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高額療養費制度とは?戻ってくる金額や利用条件、使い方や申請方法は?

高額療養費制度とは、病院の窓口や薬局で支払った1ヶ月の治療費が、一定の金額を超えた際に超過分のお金が戻ってくる制度です。

高額療養費制度では、年齢や収入によって医療費の上限が定められており、上限を超えた分の金額を払い戻すことで、自己負担を減らすことが出来るという仕組みになっています。

高額な治療費が掛かる病気やケガをした際には、高額療養費制度の利用が非常に重要となります。

そこで、高額療養費制度について、高額療養費制度で戻ってくる金額や利用条件、制度の使い方や申請方法についてまとめました。

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高額療養費制度とは?

高額療養費制度は、高額な医療費が発生した際に自己負担額を減らすための制度です。

社会保険や国民健康保険などの健康保険に加入していれば、通常でも自己負担は3割になります。

ただ、何かしら多きなケガや病気をして、3割負担だとしても数十万円、数百万円という医療費が発生した場合、支払いは非常に困難になります。

そのため、高額な治療費が掛かった場合に、自己負担限度額という上限金額を設けて実際の負担額を減らすことが出来るのが高額療養費制度なのです。

自己負担限度額とは?

自己負担限度額とは、高額療養費制度で定められている患者が支払う上限の金額です。自己負担限度額は、一律ではなく、年齢や所得に応じて金額が決まっています。

自己負担限度額を超えた分の医療費については、払い戻しを受けることができます。

高額療養費制度で戻ってくる金額や利用条件は?

高額療養費制度は健康保険の制度となりますので、社会保険や国民健康保険などの健康保険に加入していることが利用条件になります。

また、健康保険の対象にならない正常な妊娠や出産、美容整形、人間ドックや健康診断、予防接種などで掛かった医療費は高額療養費制度の対象外となります。

高額療養費制度で戻ってくる金額は、自己負担限度額を超過した分の治療費で、年齢や所得によって金額が異なります。

自己負担限度額の区分は、年齢が70歳以上か70代未満で分かれており、基本的には収入が多い人ほど自己負担限度額も高額になります。

70歳未満の方の自己負担限度額

年収約1,160万円以上の限度額
自己負担限度額 252,600円+(医療費-842,000円)×1%
年収約770万円~約1,160万円の限度額
自己負担限度額 167,400円+(医療費-558,000円)×1%
年収約370万円~約770万円の限度額
自己負担限度額 80,100円+(医療費-267,000円)×1%
年収約370万円未満の限度額
自己負担限度額 57,600円
住民税非課税者の限度額
自己負担限度額 35,400円

70歳以上の方の自己負担限度額

年収約1,160万円以上の限度額
自己負担限度額 252,600円+(医療費-842,000円)×1%
年収約770万円~約1,160万円の限度額
自己負担限度額 167,400円+(医療費-558,000円)×1%
年収約370万円~約770万円の限度額
自己負担限度額 80,100円+(医療費-267,000円)×1%
年収約156万円~約370万円の限度額
自己負担限度額 18,000円(年間上限14.4万円)
※世帯ごとの限度額は57,600円
住民税非課税者の限度額
自己負担限度額 8,000円
※世帯ごとの限度額は24,600円
低所得者(年金収入80万円以下等)の限度額
自己負担限度額 8,000円
※世帯ごとの限度額は15,000円

※所得による区分は健康保険組合と国民健康保険のそれぞれで規定がありますので、上記の年収はおおよその目安となります。

高額療養費制度の使い方や申請方法は?

高額療養費制度の申請方法は、事前に申請する場合と事後に申請する場合で方法が異なります。

高額な医療費が掛かった際に、事前に申請をしていない場合は、一時的に請求された分の支払いをして、後から上限を超えた分の金額が払い戻されるという流れになります。

一方で、事前に申請をしておくと、初めから自己負担限度額を超えた分の金額は請求されず、一時的に立て替えをする必要がなくなります。

どちらも実際に支払う金額は同じですが、高額療養費制度を申請するタイミングによって、予め超過分が差し引かれた金額を支払うか、後からお金が戻って来るかという違いがあります。

高額療養費制度の申請から支給までの流れ

事後に申請する場合

保険証に記載されている保険者に高額療養費制度を利用したい旨を連絡します。国民健康保険の場合は、各自治体の担当窓口に問い合わせをします。

加入している健康保険によって若干異なりますが、既定の申請書と領収書や保険証などの必要書類を提出し申請は完了です。

事後に申請をすると、確認などに時間が掛かりますので、超過分の医療費が払い戻されるのは申請から3ヶ月以上後になる場合が多いと言えます。

事前に申請する場合

事前に申請する場合は、限度額適用認定証を利用します。医療機関を受診する際に限度額適用認定証を窓口に提出すると、支払額がはじめから自己負担限度額までとなります。

限度額適用認定証は、保険者に申請することで交付されます。限度額適用認定証の申請手続きは、加入している健康保険によって異なりますが、保険証や本人確認書類などが必要になる場合があります。

限度額適用認定証があれば、一時的にでも高額な医療費を立て替える必要がなくなります。

高額療養費制度の申請期限は2年以内

高額療養費制度は、申請すればいつでも利用できるという制度ではなく、期限が設けられています。

基本的には、治療を受けた翌月1日~2年以内が申請期限となりますので、2年以上経過すると申請をしても医療費の払い戻しを受けることはできません。

また、事前に申請する際に利用する限度額適用認定証の有効期限は、最長で1年となります。

高額な医療費が掛かる場合は、期限に注意し、高額療養費制度の申請を忘れずに行うようにしましょう。

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